ילדים עד גיל 3 לא יוחרגו מהביטוח הסיעודי

האוצר הכריז על מיני-רפורמה בביטוחים הסיעודיים. איך זה ישפיע על ילדים ועל בוגרים עם מוגבלות: שאלות ותשובות

שיתוף הכתבה:

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב email
מערכת שווים

רבים אולי לא שמו לב, אבל לאחרונה עשה משרד האוצר סוג של מהפכה בנושא הביטוחים הסיעודיים בישראל. לא מעט מההחלטות הדרמטיות שהתקבלו באגף הפיקוח על הביטוח  נוגעות באופן מיוחד לאנשים עם מוגבלות, מסוגים שונים. כדי להבין מהן אותן החלטות וכיצד הן צפויות להשפיע עליכם, הכנו מדריך שאלות ותשובות בסיוע עורכת הדין סיגל רייך-הלל, המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי.

 

אדם בכיסא גלגלים יקבל אוטומטית נקודה על התניידות. צילום: דיפוזיטפוטוס

מה זה בכלל ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת

ביטוח, שלפיו המבוטח משלם סכום כסף חודשי (פרמיה), וחברת הביטוח מתחייבת, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח, להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית. זאת, כמובן, במקרה הצורך וככל שהמבוטח יענה על הגדרה של סיעודי.

עו”ד סיגל רייך-הלל

דרך מי ניתן לעשות ביטוח סיעודי בחברת ביטוח?

דרך קופת חולים, מקום עבודה, באופן פרטי או באמצעות סוכן.

מתי אדם זכאי לקבל את כספי הביטוח הסיעודי?

מבוטח יוכר כחולה סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח לפי הפוליסה כאשר הינו תשוש נפש, או אם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

  • לקום ולשכב.
  • להתלבש ולהתפשט.
  • להתרחץ.
  • לאכול ולשתות.
  • לשלוט על סוגרים.
  • להתנייד.

“תשישות נפש” מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית. מצב זה  כולל ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום. הדרישה להשגחה מקורה במצב בריאותי כגון אלצהיימר, או צורות שונות של דמנציה.

התגמול הוא תגמול כספי, בהתאם לפוליסת הביטוח שנרכשה על ידי החולה הסיעודי ובהתאם למצבו – שוהה בבית או במוסד סיעודי.

בנוגע לילדים, האם קופות החולים עושות להם ביטוח סיעודי באופן אוטומטי עם לידתם, או שיש לבקש את זה באופן מיוחד?

לא, נכון לכרגע יש לבקש להצטרף במיוחד.

מהי ההוראה החדשה שהוציא משרד האוצר בנוגע לביטוח סיעודי לילדים?

ביולי 2017 צפויה להיכנס לתוקפה הוראה של המפקחת על הביטוח, שלפיה כל הילדים יבוטחו בביטוח סיעודי באופן אוטומטי דרך קופת החולים מרגע לידתם. כמו כן הובטח כי יבוטל החריג שלפיו ילד שאובחן עם ליקוי לפני גיל שלוש לא ייכלל בפוליסה.

שינוי זה משמעותי מאוד, שכן הוא מאפשר להורים לקבל עבור ילדם גמלת סיעוד מחברת הביטוח של קופת החולים גם אם האבחון הראשוני היה לפני גיל שלוש. זה קורה לא מעט, למשל, עם ילדים אוטיסטים וילדים עם שיתוק מוחין.

האם ניתן לקבל את הגמלה גם כאשר הילד  נולד כשהוא כבר חולה במחלה קשה (מום מולד)?

לפי ההוראות החדשות, אם אמנם ייכנסו לתוקף, גם ילד שנולד עם מום מולד ובעקבותיו הוא סיעודי – יוכל לתבוע.

האם ההוראה החדשה תחול רטרואקטיבית? 

למרבה הצער, לא. התיקון, ככל שייכנס לתוקף, ישפיע על ילדים שייוולדו לאחריו (מיולי 2017 ואילך) וכן ילדים שעם כניסת התיקון יהיו בגיל שנה לערך. התיקון לא יחול על ילדים שאובחנו עד למועד התיקון.

מהו השינוי החדש הנוגע לאנשים המתניידים בכיסאות גלגלים?

אדם המתנייד בעזרת כיסא גלגלים יענה אוטומטית להגדרת ניידות. עד היום, אם התניידתי בכיסא גלגלים אבל הצלחתי להניע אותו בכוחות עצמי (גם בכיסא אוטומטי), אזי לא עניתי על הגדרת ניידות. כאמור, ניידות היא אחד מתוך שישה קריטריונים שצריך לענות על שלושה מהם כדי להיות מוכר כסיעודי. מעתה, אם אני מתנייד בכיסא גלגלים, קריטריון אחד יהיה סגור.

ומתי ההוראה הזו תהיה בתוקף?

בתקווה, בתחילת 2018.

האם עכשיו, בעקבות ההנחיות החדשות של האוצר, יהיה פשוט יותר לממש את הביטוח הסיעודי?

כך זה נראה. הרפורמה, שאמורה להיכנס לתוקף בינואר שנה הבאה, תקצר ותפשט תהליכים, תחייב את חברות הביטוח לאמץ את בדיקות התפקוד של הביטוח הלאומי, תצמצם את השימוש בחקירות משפילות, ותפסיק את השפעת חברות הביטוח על בחירת הרופאים והאחיות שמבצעים את הערכות התפקוד.

איך מתכוונים באוצר לקחת מחברות הביטוח את השליטה על הרופאים והאחיות מעריכי התפקוד?

ההוראות החדשות יחייבו את חברות הביטוח להסתמך על הערכות התלות שמבצע הביטוח הלאומי למבקשים לקבל קצבת סיעוד. למעשה, חברות הביטוח לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה שקיים מידע מפורט על מצבו של המבוטח מהערכת תפקוד שביצע כבר המוסד לביטוח לאומי. במלים אחרות, במקום החברות שפועלות כיום מטעם חברות הביטוח (ומקבלות מהן שכר), המבצעות הערכות תפקוד כדי לקבוע אם המבוטח סיעודי – ייאלצו חברות הביטוח להסתמך על הערכת התלות שביצע המוסד לביטוח לאומי.

על איזה ניגוד עניינים בא לענות הצעד הזה?

חברות הביטוח מעסיקות חברות חיצוניות לביצוע הערכות התלות. הן משלמות על ביצוע הערכות אלה. יש יותר ניגוד עניינים מזה?

מהן הסיבות שהובילו לכל ההנחיות החדשות הללו?

לחץ ציבורי, תלונות רבות למפקחת על הביטוח והמון רעש בעיתונות על התעללות בקשישים וחוסר צדק.

האוצר הוציא גם הנחיות חדשות הנוגעות לעבודת החוקרים הפרטיים עבור חברות הביטוח. מה הן אומרות?

לפי הנחיות אלה, יחול איסור על החוקרים הפרטיים להתחזות כדי לתמרן את המבוטח לבצע פעולות שיוכיחו שהוא לא סיעודי. החקירה תהיה פסיבית בלבד. כל העניין של החוקרים בביצוע מניפולציות על המבוטח, מעקבים וכיוצא באלה – יופסק.

שיתוף הכתבה:

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב email

בואו להיות חלק מקהילה של אנשים כמוכם

קבלו ישירות למייל שלכם את הסיפורים הכי חמים של “שווים”

קראו עוד בשווים

עשו לנו לייק
סרטונים
גלילה לראש העמוד

בואו להיות חלק מקהילה של אנשים כמוכם

קבלו ישירות למייל שלכם את הסיפורים הכי חמים של ״שווים